ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΝΕΟΥ ΜΕΛΟΥΣ

Επώνυμο

Όνομα

Πατρώνυμο

Ημερομηνία Γέννησης

Υπηκοότητα

Οικογενειακή κατάσταση
Παντρεμένος/ηΑνύπαντρος/ηΔιαζευγμένος/ηΧηρεία

Επαγγελματική κατάσταση
Εργαζόμενος/ηΆνεργος/ηΣυνταξιούχοςΆλλο

Διέυθυνση Κατοικίας (Οδός, Αριθμός, Πόλη, Ταχυδρομικός Κώδικας)

Τηλέφωνο σταθερό

Κινητό

E-mail

Ημερομηνία Μεταμόσχευσης

Είδος Μεταμόσχευσης
Αποβιώσας δότηςΖώντας δότης

Μεταμοσχευτικό κέντρο που πραγματοποιήθηκε η μεταμόσχευση

Χώρα

Πάθηση που προκάλεσε τη μεταμόσχευση

Σχόλια/Παρατηρήσεις

Με την αίτηση εγγραφής νέου μέλους επισυνάψτε σε μορφή εικόνας (.jpeg, .jpg, .png) ή .pdf:

1. Ιατρική Γνωμάτευση:
2. Φωτογραφία για ταυτότητα:
3. Αντίγραφο απόδειξης εισπράξεως τραπέζης: