ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΝΕΟΥ ΜΕΛΟΥΣ

Επώνυμο

Όνομα

Πατρώνυμο

Ημερομηνία Γέννησης

Υπηκοότητα

Οικογενειακή κατάσταση
Παντρεμένος/ηΑνύπαντρος/ηΔιαζευγμένος/ηΧηρεία

Επαγγελματική κατάσταση
Άνεργος/ηΣυνταξιούχοςΔημόσιος ΥπάλληλοςΙδιωτικός ΥπάλληλοςΕλεύθερος ΕπαγγελματίαςΜαθητήςΦοιτητήςΆλλο

Διέυθυνση Κατοικίας
(Οδός, Αριθμός, Πόλη, Ταχυδρομικός Κώδικας)

Τηλέφωνο Επικοινωνίας

Κινητό

E-mail

Ημερομηνία Μεταμόσχευσης

Είδος Μεταμόσχευσης
Πτωματικός δότηςΖώντας δότης

Μεταμοσχευτικό κέντρο που έγινε η μεταμόσχευση

Χώρα

Πάθηση που προκάλεσε τη μεταμόσχευση

Σχόλια/Παρατηρήσεις

1. Ιατρική Γνωμάτευση:
2. Φωτογραφία για ταυτότητα:
3. Αντίγραφο απόδειξης εισπράξεως τραπέζης: