Επώνυμο
Όνομα
Πατρώνυμο
Ημερομηνία Γέννησης
Υπηκοότητα
Οικογενειακή κατάσταση Παντρεμένος/ηΑνύπαντρος/ηΔιαζευγμένος/ηΧηρεία
Επαγγελματική κατάσταση Άνεργος/ηΣυνταξιούχοςΔημόσιος ΥπάλληλοςΙδιωτικός ΥπάλληλοςΕλεύθερος ΕπαγγελματίαςΜαθητήςΦοιτητήςΆλλο
Διέυθυνση Κατοικίας (Οδός, Αριθμός, Πόλη, Ταχυδρομικός Κώδικας)
Τηλέφωνο Επικοινωνίας
Κινητό
E-mail
Ημερομηνία Μεταμόσχευσης
Είδος Μεταμόσχευσης Πτωματικός δότηςΖώντας δότης
Μεταμοσχευτικό κέντρο που έγινε η μεταμόσχευση
Χώρα
Πάθηση που προκάλεσε τη μεταμόσχευση
Σχόλια/Παρατηρήσεις
1. Ιατρική Γνωμάτευση: 2. Φωτογραφία για ταυτότητα: 3. Αντίγραφο απόδειξης εισπράξεως τραπέζης:
Ψευδώνυμο ή ηλεκ. διεύθυνση
Συνθηματικό
Να με θυμάσαι
